Kanıt Düzeyini Nasıl Belirliyoruz?

Kısaca: Her konu için iki şey yazarız: kanıtın ne kadar güvenilir olduğu (kanıt düzeyi) ve araştırmaların ne gösterdiği (sonuç). Bu ikisi farklı şeylerdir. Örneğin fibromiyaljide kanıt “orta düzey”dir ve sonuç “fayda görülmedi”dir: yani CBD’nin bu hastalıkta işe yaramadığından oldukça eminiz. Ana derecemiz saf CBD içindir; THC içeren ürünleri ayrı derecelendiririz.

Kanıt düzeyi: beş derece

Dereceyi verirken tıpta yaygın kullanılan GRADE yaklaşımını temel alırız (Guyatt 2008). Bu yaklaşımda yalnız çalışmanın türüne değil; hata riskine, sonuçların birbiriyle tutarlı olup olmadığına, sonucun ne kadar kesin olduğuna, çalışmanın sorulan soruyla doğrudan ilgili olup olmadığına ve olumsuz sonuçların yayımlanmamış olma ihtimaline de bakılır.

Derece Ne demek? Bugün hangi konularda?
Güçlü kanıt Birden çok iyi tasarlanmış, çift kör, plasebo kontrollü çalışma ve bunları birleştiren derlemeler var; sonuçlar birbiriyle tutarlı. Yeni bir çalışmanın sonucu değiştirmesi beklenmez. Yalnız ruhsatlı CBD ilacıyla Dravet ve Lennox-Gastaut sendromları.
Orta düzey kanıt İyi tasarlanmış en az bir büyük kontrollü çalışma ya da birkaç kontrollü çalışma var; ama çalışma sayısı az ya da sonuçlarda küçük tutarsızlıklar var. Sonuç büyük olasılıkla doğrudur. Tüberoz skleroz kompleksi (fayda gösterildi); fibromiyalji, kronik ağrı ve el ya da diz artrozunda ağızdan alınan CBD (fayda görülmedi).
Zayıf kanıt Kontrollü çalışmalar küçük, kısa ya da az; sonuçlar tutarsız ya da bağımsız olarak tekrarlanmamış. Yeni çalışmalar sonucu kolayca değiştirebilir. Örneğin yaygın kaygı, sosyal kaygı, uykusuzluk, otizm, Parkinson.
Çok zayıf kanıt Yalnız çok küçük ya da hata riski yüksek çalışmalar, kontrolsüz seriler var. Sonuçtan emin olamayız. Örneğin depresyon, nöropatik ağrı, cilde sürülen CBD ile ağrı.
Yetersiz kanıt Bu soruyu insanda inceleyen kontrollü çalışma yok ya da yok denecek kadar az. Elde yalnız hücre ve hayvan çalışmaları ya da gözlemler var. Örneğin kanserde bulantı, iştah kaybı ve “tümörü küçültme” iddiaları; migren ve cilt hastalıklarında saf CBD; glokom.

Konuların güncel dereceleri Kullanım Rehberi‘nde, her konu sayfasının başında yazar.

Sonucun yönü: sayfalarda gördüğünüz kısa etiketler

Kanıt düzeyinin yanında, araştırmaların ne gösterdiğini tek bir etiketle yazarız:

  • Etkisi kanıtlı: Güçlü kanıt var ve fayda gösterildi; ilaç bu kullanım için ruhsat aldı.
  • Fayda gösterildi: Kontrollü çalışmalarda fayda görüldü.
  • Küçük fayda olabilir: Küçük bir etki görüldü, ama bu bir tedavi kanıtı sayılmaz.
  • Sonuçlar karışık: Bazı çalışmalarda fayda görüldü, bazılarında görülmedi. CBD’nin bu konuda işe yaradığı kanıtlanmadı.
  • Fayda görülmedi: Çalışmalarda CBD, etkisiz maddeden (plasebo) daha iyi çıkmadı.
  • Yeterli araştırma yok: İnsanlarda yapılmış yeterli çalışma yok; CBD’nin işe yarayıp yaramadığı bilinmiyor.
  • Zarar olabilir: Çalışmalar, CBD’nin bu durumda zarar verebileceğine işaret ediyor.

“Fayda görülmedi” ile “yeterli araştırma yok” aynı şey değildir. İlkinde CBD denendi ve işe yaramadı; ikincisinde henüz yeterince denenmedi.

Saf CBD ile THC içeren ürünleri neden ayırıyoruz?

Kenevirden elde edilen ilaçların bir kısmı THC de içerir: örneğin MS’e bağlı kas sertliğinde kullanılan nabiximols (THC ve CBD içeren ağız spreyi) ya da kemoterapi bulantısında denenen THC’li kapsüller. Bu ilaçlarla görülen bir sonuç, THC içermeyen ya da çok az içeren bir CBD yağı için geçerli sayılamaz.

  • Ana derecemiz saf CBD içindir.
  • THC içeren ürünler varsa ayrıca derecelendirilir ve ayrı kutuda yazılır.
  • Örnek: MS’e bağlı kas sertliğinde saf CBD için kanıt yetersiz, THC içeren ilaç için orta düzeydedir. Kemoterapi bulantısında saf CBD için kanıt yetersizdir; THC içeren ilaçlar için ise yalnız standart ilaçlara rağmen süren bulantıda zayıf bir kılavuz önerisi vardır.

Çalışmaları ürün türüne göre işaretleriz: saf CBD, THC içeren, CBD’den zengin ama THC miktarı belirsiz, başka kannabinoid ve karma ürünler.

Çalışma türleri: en güvenilirden en zayıfa

  1. Sistematik derleme ve meta-analiz: Bir konudaki tüm uygun çalışmaları birlikte değerlendirir. Değeri, içine aldığı çalışmaların kalitesine bağlıdır.
  2. Randomize kontrollü çalışma (RKÇ): Katılımcılar kurayla gruplara ayrılır; bir grup CBD, öbürü plasebo alır. “Çift kör” çalışmada kimin hangi grupta olduğunu ne katılımcı ne araştırmacı bilir.
  3. Kontrol grubu olmayan (açık etiketli) çalışmalar ve gözlemler: Plasebo grubu olmadığı için görülen düzelmenin ne kadarının CBD’den geldiği bilinemez.
  4. Olgu sunumları: Tek ya da birkaç hasta. Özellikle yan etki ve ilaç etkileşimi sinyali için değerlidir; etkinlik kanıtı değildir.
  5. Hücre ve hayvan çalışmaları: Neden ve nasıl sorusuna ışık tutar; insanda tedavi etkisi kanıtı sayılmaz.

Terimlerin açıklamaları: Sözlük (RKÇ, plasebo, meta-analiz, açık etiketli çalışma).

Hangi kaynakları kullanıyoruz, hangilerini kullanmıyoruz?

Kullandıklarımız:

  • PubMed’de dizinli hakemli dergilerde yayımlanmış çalışmalar ve Cochrane derlemeleri.
  • Resmî kurumlar: Resmî Gazete, Sağlık Bakanlığı ve Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu (TİTCK); ABD İlaç Dairesi (FDA) ve ilaç etiketleri (DailyMed); Avrupa İlaç Ajansı (EMA); Avrupa Gıda Güvenliği Otoritesi (EFSA); Dünya Sağlık Örgütü (WHO); Dünya Dopingle Mücadele Ajansı (WADA).
  • Meslek kuruluşlarının klinik kılavuzları (örneğin onkoloji, ağrı ve anestezi dernekleri).
  • ClinicalTrials.gov kayıtları. Sonucu yalnız kayıtta olan, hakemli dergide yayımlanmamış çalışmaları ayrıca belirtiriz.

Kullanmadıklarımız:

  • Ürün satan şirketlerin blogları, “araştırma” sayfaları ve tanıtım metinleri.
  • Ticari pazar raporları ve kaynağı belirsiz istatistikler.
  • Bilimsel değerlendirme yapmadan para karşılığı yayın yapan (yağmacı) dergiler.
  • Kaynağı gösterilmemiş haberler, sosyal medya paylaşımları ve kullanıcı yorumları.

Bir çalışma CBD üreten bir şirket tarafından desteklendiyse ya da yazarlarının sektörle bağı varsa bunu yazarız.

Bir bilgiyi nasıl doğruluyoruz?

  • Her çalışmayı PubMed kaydından açarız: başlık, yazarlar, yıl, dergi, PubMed numarası (PMID) ya da DOI eşleşmelidir.
  • Sayıları ve sonuçları çalışmanın özetinden ya da tam metninden alırız. Yalnız özetini okuyabildiğimiz bir bilgiyi belirtiriz.
  • Kaynağında bulamadığımız ya da doğrulayamadığımız bilgiyi yayımlamayız; çalışma dosyalarımızda “doğrulanamadı” diye ayırırız.
  • Çalışmalarda kullanılan dozları çalışmanın adıyla birlikte veririz. Bunlar kişisel doz önerisi değildir; kişisel doz önermeyiz.
  • Hazırlıkta yapay zekâ araçlarından yararlanırız; yapay zekânın bulduğu her bilgi kaynağın kendisinden kontrol edilir.

Güncelleme ve hata bildirimi

  • Her sayfada son güncelleme tarihi yazar.
  • Önemli yeni bir çalışma, kılavuz ya da mevzuat değişikliği olduğunda ilgili sayfayı güncelleriz; kanıt düzeyi değişirse bunu sayfada belirtiriz.
  • Bir hata gördüğünüzde iletişim formundan yazın. Kaynağından kontrol eder, doğruysa düzeltir ve sayfanın tarihini güncelleriz.

Bu derecelerin sınırı

Kanıt düzeyi, araştırmaların genel olarak ne gösterdiğini anlatır; sizin için neyin doğru olduğunu söylemez. Bir hastalığınız varsa ya da ilaç kullanıyorsanız kararı hekiminizle verin. Nasıl çalıştığımızın tamamı: Yayın İlkeleri.

Kaynak: Guyatt GH ve ark. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336:924–926. PMID 18436948.